学生本人基本情况

姓   名

性  别

出生年月

民  族

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元/年

学   院

专   业

年   级

班 级

在校联系电话

宿舍号

家庭联系地址及邮编

学生陈述申请认定理由

                                        学生签字：                   年   月   日

注：可另附详细情况说明。

民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难 □

评议意见

班级评议小组组长签字：           年    月     日

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济特殊困难 □

D.家庭经济不困难 □

认定决定

学院

意见

经评议小组推荐、本学院认真审核后，

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。调整为               。

学院评议工作组组长签字：

         年   月   日

（加盖学院公章）

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□  同意学院工作组和班级评议小组意见。

□  不同意学院工作组和班级评议小组意见。调整为：

                                      。

负责人签字：       

         年   月   日

（加盖部门公章）